فصل اول: دستورالعمل حمل و نقل خون از پايگاه انتقال خون به بيمارستان:
ماده1– فرم درخواست تحويل خون و فرآورده هاي مختلف آن از پايگاه انتقال خون بايد توسط پرسنل واحد بانك خون بيمارستان تكميل و به پخش خون پايگاه مربوطه ارسال شود.
ماده2- حمل و نقل خون و فرآورده هاي خوني بايد توسط وسيله نقليه مجهز به وسايل ضروري و براي حمل و نقل فرآورده هاي خون و بوسيله افراد آموزش ديده داراي كارت شناسائي و در كمترين زمان ممكن انجام پذيرد(صدور كارت توسط مدير مركز درماني و آموزش توسط سازمان انتقال خون انجام مي گيرد).
ماده3- حمل و نقل خون و فرآورده هاي مختلف گلبول قرمز(گلبول قرمز متراكم، گلبول قرمز شسته شده) بايد در حرارت 1 تا 10 درجه سانتي گراد انجام پذيرد.
ماده4- حمل و نقل پلاكت متراكم در حرارت 20 تا 24 درجه سانتي گراد انجام پذيرد.
ماده5- پلاسماي تازه منجمد(FFP) و رسوب كرايو بايد در حرارت منهاي 18 درجه سانتي گراد حمل شود در صورت عدم دسترسي از وسيله نقليه مجهز به يخدان حاوي كيسه يخ و يا بوسيله يخ خشك يا فريزر مخصوص استفاده گردد.
فصل دوم: دستور العمل مربوط به ثبت و نگهداري خون و فرآورده هاي آن در بانك خون بيمارستان:
ماده6- پس از وصول خون و فرآورده هاي آن به بانك خون بيمارستان بايد مشخصات كامل كيسه خون همراه با كد مربوطه در دفتر مخصوص بانك خون ثبت گردد.
ماده7- دفتر بانك خون بايد مطابق با مشخصاتي كه توسط سازمان انتقال خون ايران تعيين مي گردد، تكميل و نگهداري شود.
ماده8- خون كامل و فرآورده هاي مختلف گلبول قرمز(گلبول قرمز متراكم، گلبول قرمز شسته شده) بايد در يخچال هاي مخصوص بانك خون و در حرارت 1 تا 6 درجه سانتي گراد نگهداري شود.
ماده9- پلاسماي منجمد و رسوب كرايو بايد در فريزرهاي مخصوص بانك خون و در حرارت منهاي 18 درجه سانتي گراد يا پايين تر نگهداري شود.
ماده10- پلاكت متراكم بايد در 20 تا 24 درجه سانتي گراد نگهداري شود[(در حالت Shaking) تكان خوردن ملايم در روتاتور به مدت 3-5 روز در اين حرارت قابل نگهداري است[در صورت موجود نبودن شيكر با روتاتور، جهت جلوگيري از چسبندگي پلاكتي بايد به محض دريافت پلاكت توسط بيمارستان تزريق گردد و قبل از تزريق با دست چندين مرتبه بصورت ملايم تكان داده شود.
ماده11- گلبول قرمز منجمد كه جهت تزريق به بيمار شسته و آماده گرديده است بايد هر چه سريع تر پس از آماده شدن تحويل و مصرف گردد و حداكثر تا بيست و چهار ساعت در حرارت 1-6 درجه سانتي گراد در يخچال بانك خون قابل نگهداري و مصرف است و پس از 24 ساعت از زمان ذوب شدن نبايد مورد استفاده قرار گيرد.
تبصره(1): در صورت عدم مصرف فرآورده هاي درخواستي توسط پزشك كه منجر به غير قابل مصرف شدن فرآورده ها شود(FFP ذوب شده يا خون شسته شده مصرف نشده يا پلاكت تاريخ گذشته) مسئول فني آزمايشگاه و يا نماينده وي موظف است مورد را به رياست بيمارستان جهت طرح در كميته انتقال خون بيمارستان گزارش نمايد و در صورت صلاحديد كميته مورد را بررسي كرده و نتيجه را به سازمان انتقال خون گزارش نمايد.
تبصره(2): درخواست فرآورده هاي خوني مثل گلبول قرمز شسته شده و پلاكت بايد همراه فرم مخصوص طراحي شده توسط سازمان انتقال خون باشد و مسئوليت تكميل فرم و نيز عدم مصرف آن فرآورده به عهده پزشك درخواست كننده مي باشد.
ماده12- الف: در مورد بيمارستان هايي كه داراي بعد مسافت بين اطاق هاي عمل و بانك خون هستند، حمل و نقل و فرآورده هاي آن بايد با وسيله مناسب صورت گيرد.
ب: در مراكزي كه اطاق عمل هاي متعدد و پركار دارند و معمولاً خون و فرآورده هاي آن را براي مدتي بيش از حد مقرر(حداكثر 1 ساعت) نگهداري مي نمايند بايد حتماً در قسمت هاي پائين يخچال نگهداري شود.
فصل سوم: تجهيزات واحد بانك خون بيمارستان:
ماده 13- بانك خون بيمارستان بايد داراي تجهيزات زير باشند:
- يخچال مخصوص بانك خون مجهز به آژير، ترموگراف و دماسنج(در اين يخچال منحصراً بايد خون و فرآورده هاي مربوطه نگهداري شود).
- فريزر مخصوص(كه بتواند درجه حرارت را به منهاي 18 درجه سانتي گراد يا پايين تر برساند) جهت نگهداري انواع پلاسماها و رسوب كرايو.
- يخچال معمولي جهت نگهداري معرف ها و نمونه هاي خون بيماران.
- وجود روتاتور و شيكر براي نگهداري پلاكت برحسب ميزان مصرف.
- سروفيوژ يا سانتريفيوژي كه واجد دورسنج و تايمر مناسب باشد(جهت تامين 1000 دور در دقيقه).
- بن ماري 37 درجه سانتي گراد.
- ميكروسكوپ نوري.
- جا لوله اي و لوازم مصرفي آزمايشگاهي به تعداد كافي.
- معرف هاي لازم جهت انجام گروه بنديABO ، Rh و آزمايش كراس مچ(سازگاري).
- سيستم ثبت و بايگاني براي نگهداري سوابق خون و آزمايشات انجام شده روي نمونه خون بيماران.
فصل چهارم: تشكيلات بانك خون:
ماده 14- مسئول فني بانك خون مسئول فني آزمايشگاه تشخيص طبي يا نماينده وي در بيمارستان خواهد بود(بديهي است كه مسئوليت نتايج آزمايشات در بانك خون به عهده مسئول فني بانك خون و فرد انجام دهنده است).
ماده 15- مسئول انجام آزمايشات مربوط به بانك خون در بيمارستان يا مركز درماني بايد كارشناس يا كاردان آزمايشگاه بوده و در صورت نياز دوره هاي آموزشي لازم را در سازمان انتقال خون گذرانده و گواهي مربوطه را اخذ نمايد. از جابجايي پرسنل حتي المقدور خودداري شود. ماده16- كاركنان بانك خون طبق نظر مسئول فني آزمايشگاه متناسب با حجم كار تعيين خواهد شد.
ماده17- فعاليت واحد بانك خون بيمارستان ها بايد 24 ساعته باشد.
فصل پنجم: وظائف واحد بانك خون:
ماده18- تعيين دستورالعمل استاندارد و نصب آن در محل مناسب براي كليه روش هاي آزمايشگاهي مربوط به بانك خون توسط مسئول فني آزمايشگاه.
ماده19- نگاهداري و حمل و نقل خون و فرآورده هاي آن مطابق همين آئين نامه.
ماده20- برقراري سيستم منظم جهت كنترل روزانه تجهيزات، خون و فرآورده هاي آن از نظر تاريخ انقضاء آن ها و در صورت عدم مصرف عودت بموقع آن ها در شرايط مناسب به پايگاه انتقال خون مربوطه.
ماده21- تعيين گروه خون ABO به روش سلولي و سرمي و Rh بيماران و تجسس آنتي بادي هاي غير معمول در خون بيماراني كه نياز به انتقال خون دارند. اگر سابقه اي از فرد وجود دارد با سابقه وي مطابقت داده شود.
بند1- ماده21- كنترل گروه كيسه خون وظيفه پرسنل بانك خون بيمارستان هاست و در صورت عدم كنترل گروه خون كيسه و تزريق خون اشتباه مسئوليت قانوني آن با مسئول فني و پرسنل بانك خون مي باشد. در صورت عدم تطابق گروه خون مراتب كتباً به همراه كيسه خون از طريق رياست بيمارستان به سازمان انتقال خون اطلاع داده شود.
ماده22– انجام آزمايش هاي سازگاري به روش استاندارد(كراس مچ استاندارد).
ماده23- دريافت فرم هاي تكميل شده درخواست خون از بخش هاي بيمارستان و ارسال آن ها به بانك خون بيمارستان.
ماده24- نگهداري و بايگاني سوابق آزمايش هاي انجام شده به مدت يك سال كه براحتي قابل دسترس باشد(نتايج Cell Type ، Back Type خون بيمار، گروه، شماره و تاريخ انقضاء كيسه خون و نيز ثبت نتيجه كراس مچ).
ماده 25- شركت مسئول فني آزمايشگاه يا نماينده وي در جلسات كميته بيمارستاني انتقال خون.
ماده 26- شركت مسئول فني آزمايشگاه يا نماينده وي در جلسات مشاوره مورد درخواست بخش هاي بيمارستان.
فصل ششم: وظائف متقابل بيمارستان و واحد بانك خون:
ماده27- موسسات درماني به هيچ وجه حق دريافت وجهي بابت تامين خون و فرآورده هاي آن از بيمارستان را ندارند.
ماده28- موسسات درماني و واحد بانك خون حق تحويل، ارسال و فروش خون و فرآورده هاي آن را به بيماران يا مطب ها يا آزمايشگاه ها يا بيمارستان هاي ديگر ندارند.
تبصره: در موارد خاص، جابجايي خون و فرآورده هاي آن بين بيمارستان هاي دولتي با هماهنگي و مجوز سازمان انتقال خون بلامانع است.
ماده29- درخواست خون بايستي توسط پرستار مسئول بخش پس از تجويز، امضاء و مهر پزشك معالج در فرم هاي مخصوص تهيه شده توسط سازمان انتقال خون به همراه نمونه خون بيمار و مشخصات بيمار به واحد بانك خون بيمارستان ارسال گردد.
ماده30- خون هاي آماده تحويل به بخش به همراه نتايج گروه بندي و آزمايش سازگاري بايد با اخذ رسيد و امضاء در اختيار نماينده يا مسئول بخش مربوطه قرار گيرد و قبل از تزريق بايد توسط كادر پرستاري يا پزشك مجدداً كنترل شده و نوع فرآورده و شماره سريال آن در پرونده بيمار ثبت گردد.
ماده31- در موارد اورژانس با درخواست كتبي پزشك معالج يا جراح يا متخصص بيهوشي با قبول مسئوليت هرگونه عارضه احتمالي مسئول بانك خون مي تواند پس از گروه بندي و بدون كراس مچ استاندارد، خون را جهت تزريق در اختيار مسئول بخش يا اتاق عمل مربوطه قرار دهد و بلافاصله پس از تحويل خون آزمايش كراس مچ به روش استاندارد انجام كيرد و چنان چه هر زمان عدم سازگاري مشاهده شد فوراً بصورت شفاهي و سپس كتبي به بخش مربوطه جهت قطع جريان خون اطلاع دهد.
ماده32- تزريق خون و فرآورده ها مي بايد توسط پزشك يا پرستار بخش زير نظر پزشك معالج انجام گيرد و ثبت علائم حياتي قبل، حين و بعد از تزريق خون الزامي است.
ماده33- گزارش هر گونه عارضه اي بدنبال تزريق خون يا فرآورده هاي خون توسط كادر پرستاري يا پزشك به مسئول فني آزمايشگاه جهت طرح در كميته بانك خون بيمارستاني الزامي است.
ماده34- رسيدگي به نحوه مصرف بجا و صحيح خون و فرآورده هاي آن و بررسي علل عوارض پيش آمده بدنبال انتقال خون بايد توسط كميته انتقال خون بيمارستان صورت پذيرد و در صورت صلاح ديد به سازمان انتقال خون اطلاع داده شود.
ماده35- اتاق هاي عمل و مراكز استفاده كننده از خون موظف به عودت خون و فرآورده هاي مصرف نشده در اسرع وقت به آزمايشگاه مي باشند.
ماده36- بيمارستان ها و واحدهاي بانك خون موظفند به هنگام مراجعه واحدهاي پيگيري و بازرسي انتقال خون همكاري لازم را با آنان بعمل آورند. بديهي است نتايج بازرسي به اداره امور آزمايشگاه هاي معاونت درمان دانشگاه مربوطه منعكس خواهد شد.
ماده37- استفاده از خون تازه يا Fresh Whole Blood(خوني كه بيش از 24 ساعت از جمع آوري آن نگذشته باشد) قبل از انجام آزمايشات لازم ممنوع است، مگر در موارد بحراني كه پزشك معالج كتباً كليه مسئوليت و عواقب ناشي از خون آزمايش نشده را عهده دار مي گردد، خون هم گروه و يا با گروه خوني منطبق استفاده شود.
ماده38- بيمارستان موظف است تعدادي دستگاه گرم كننده خون برحسب مصرف بخش هاي خود و اتاق هاي عمل تهيه و در اختيار بخش هاي مصرف كننده قرار دهد.
فصل هفتم: كميته انتقال خون بيمارستان:
ماده39- به منظور رسيدگي علمي به تمام موارد انتقال خون كه در بيمارستان انجام مي شود و براي استفاده بجا از خون و فرآورده هاي آن و انجام توصيه هاي لازم به پزشكان و هم چنين آموزش كادر پزشكي بيمارستان در امر انتقال خون كميته انتقال خون بيمارستان با تركيب زير تشكيل خواهد شد.
- مسئول فني بيمارستان.
- مسئولين بخش هاي اصلي و مصرف كننده خون از قبيل داخلي، جراحي، بيهوشي، اطفال، زنان و ساير بخش ها به انتخاب مسئول فني بيمارستان.
- مسئول فني آزمايشگاه.
- سرپرست بانك خون بيمارستان.
- سوپروايزر(مدير خدمات پرستاري) بيمارستان.
- مسئول مدارك پزشكي بيمارستان.
- سرپرست اتاق عمل.
ماده40- وظايف كميته انتقال خون بيمارستان عبارتند از:
الف– اعضاء كميته در جلسه اول رئيس و معاون كميته را انتخاب مي نمايند.
تبصره: مسئول فني آزمايشگاه فقط عضو كميته بوده و نبايد به سمت مقامات مندرج در اين ماده(ماده 40) انتخاب گردد.
ب– تدوين برنامه كار و چگونگي اجراي دستورالعمل هاي مربوطه كه توسط سازمان انتقال خون در اختيار واحد درماني قرار مي گيرد.
ج– بررسي و ارزيابي موارد تزريق خون در بيمارستان از نظر علت مصرف، مقدار و نتيجه هر دو مورد و توصيه هاي لازم به پزشكان در مواردي كه انتقال خون الزامي نبوده است.
د- تشكيل جلسات علمي به منظور آموزش كادر پزشكي بيمارستان درباره طب انتقال خون.
ه- رسيدگي به مواردي كه عارضه اي در اثر تزريق خون بوجود آمده و اتخاذ تدابيري جهت جلوگيري از تكرار آن يا كمك سازمان انتقال خون.
و- تهيه صورت جلسه كميته ها و ارسال آن به معاونت درماني دانشگاه علوم پزشكي خدمات پزشكي خدمات بهداشت درماني دانشگاه مربوطه و هم چنين پايگاه انتقال خون ذيربط.
ز- زمان تشكيل كميته برحسب شرايط بيمارستان و مقدار خون مصرفي توسط كميته تعيين مي گردد.(بصورت ماهانه)
ح- مسئول فني بيمارستان يا نماينده وي دبير كميته انتقال خون بيمارستان خواهد بود.
ط- بررسي ضرورت تهيه دستگاه گرم كننده خون جهت اتاق عمل ها يا بخش هاي بيمارستان كه مصرف كننده خون و فرآورده ها مي باشند.
فصل هشتم: كميته استاني انتقال خون:
ماده41- به منظور نظارت بر مصرف بهينه و منطقي خون كميته هاي استاني انتقال خون با تركيب زير تشكيل مي گردد.
1- قائم مقام وزير در استان و رئيس دانشگاه علوم پزشكي استان.
2- معاونت درمان دانشگاه علوم پزشكي استان.
3- مديركل انتقال خون استان.
4- رؤساي كميته هاي انتقال خون بيمارستاني استان.
ماده42- وظايف كميته استاني انتقال خون عبارتست از:
الف: قائم مقام وزير در استان و رياست دانشگاه علوم پزشكي عهده دار مسئوليت كميته استاني انتقال خون و مديركل انتقال خون استان به عنوان دبير كميته استاني انتقال خون انجام وظيفه مي نمايد.
ب: كميته هاي استاني انتقال خون موظف هستند همه ساله حداقل 2 بار تشكيل جلسه داده و وظايف و مسئوليت هاي زير را بعهده دارند:
1- نظارت بر مصرف بهينه و منطقي خون.
2- بررسي گزارش عملكرد كميته هاي انتقال خون بيمارستاني و تدوين و ارائه گزارش سالانه كميته هاي بيمارستاني و استاني براي ارائه به شوراي عالي سازمان انتقال خون و معاونت سلامت وزارت متبوع.
3- تدوين و اجراي برنامه هاي بازآموزي و نوآموزي در زمينه انتقال خون و طب انتقال خون.
4- بررسي و پيگيري گزارش عوارض انتقال خون و تدوين و ارائه گزارش هاي ساليانه عوارض انتقال خون و راهكارهاي مرتبط با كاهش عوارض انتقال خون.
5- ارائه پيشنهادات لازم جهت ارتقاء كيفي فعاليت هاي مرتبط با انتقال خون به شوراي عالي سازمان انتقال خون ايران.
فصل نهم: ضوابط اجرايي چگونگي برخورد با موارد عدم رعايت مقررات بانك خون:
ماده43- كليه بيمارستان هاي مصرف كننده خون و فرآورده ها موظفند تا پايان سال 1380 با رعايت مفاد اين آئين نامه نسبت به اخذ مجوز از طريق سازمان انتقال خون اقدام نمايند.
ماده44- براي بيمارستان هايي كه ضوابط و موضوع اين آئين نامه را رعايت ننمايند موارد زير پيش بيني شده است:
بند1ماده 44- در صورت نداشتن تجهيزات آزمايشگاهي مناسب(طبق همين آئين نامه) موارد كتباً به رياست بيمارستان گزارش و مهلت تكميل امكانات مشخص مي گردد و پس از مدت مقرر و درصورت عدم رفع مشكلات، خون و فرآورده ها صرفاً در مواقع اورژانس كه به تأييد و مهر نظام پزشكي پزشك معالج يا پزشك كشيك بيمارستان رسيده باشد توسط مراكز انتقال خون تحويل بيمارستان خواهد شد.
بند2 ماده 44- بيمارستان ها و مراكز درماني كه ضوابط موضوع اين آئين نامه و دستورالعمل هاي سازمان انتقال خون را رعايت ننمايند به استناد ماده 12 اساسنامه سازمان انتقال خون ايران مصوب 1363 بعد از تذكرات لازم به دليل عدم رعايت ضوابط مقرره، موضوع به كميسيون تشخيص امور پزشكي ماده 20 قانون مربوط به مقررات امور پزشكي، داروئي، خوردني و آشاميدني ارجاع خواهد شد تا نسبت به لغو موقت پروانه تأسيس بيمارستان اتخاذ تصميم گردد، ضمناً متخلف و متخلفين براساس اختيارات ماده 12 اساسنامه سازمان انتقال خون ايران مستقيماً به مراجع قانوني معرفي خواهند شد.